Câmpul steril în chirurgia dentară

Atunci când se efectuează orice fel de intervenție chirurgicală, este necesar să se facă o incizie care poate fi infectată de microorganismele care acoperă suprafețele din sala de operație.  

Cu un protocol corect de creare a unui câmp steril, este posibil să se reducă la minimum riscul de infecție cauzat de prezența bacteriilor care nu trăiesc în mod normal în cavitatea bucală.  

Organizarea spațiului și a instrumentelor, respectarea procedurilor și metodelor corecte de spălare și pansare, precum și pregătirea câmpului chirurgical în cel mai bun mod posibil, nu numai că previne infectarea plăgii chirurgicale, dar protejează și pacientul în cauză și pe cei ce vin după precum și personalul medical de de riscul de infecție încrucișată. 

În practica stomatologică, suntem expuși zilnic la o cantitate enormă de viruși și bacterii care pot provoca infecții. Acest lucru este și mai relevant în timpul procedurilor chirurgicale (și implantologice) care implică incizii tisulare și acțiuni mai invazive.  

Toate suprafețele care ne înconjoară în interiorul unei săli de operație sunt acoperite de microorganisme care, în timpul operației, pot ajunge la nivelul plăgii chirurgicale și pot provoca infecții, cu consecințe negative atât pentru succesul operației, cât și pentru sănătatea pacientului. În plus, dacă nu sunt gestionate corespunzător, acestea pot duce la infecții încrucișate între pacient și pacient, între medic și pacient și viceversa. 

Odată cu apariția și utilizarea implanturilor în stomatologie și dezvoltarea rapidă a implantologiei, utilizarea măsurilor preventive aseptice în practica stomatologică a fost aprofundată și extinsă. Astăzi, datorită unui protocol de biosecuritate cuprinzător și a creării unui câmp steril, este posibil să se gestioneze și să se reducă la minimum riscul de infecție. 

 Multe dintre complicațiile care apar în timpul și după intervenția chirurgicală ar putea fi evitate prin utilizarea unei tehnici aseptice adecvate. 

Organizarea spațiului și a instrumentelor, respectarea procedurilor și metodelor corecte de spălare și pansare, precum și pregătirea câmpului chirurgical în cel mai bun mod posibil, nu numai că previne infectarea plăgii chirurgicale, dar protejează și pacientul în cauză și pe cei ce vin după precum și personalul medical de de riscul de infecție încrucișată. 

Trebuie să subliniem importanța infecțiilor încrucișate. Cu cât suprafața acoperită cu draperii sterile este mai mare, cu atât șansele de contaminare sunt mai mici. Datorită prezenței unei plăgi chirurgicale, microorganismele se răspândesc cu ușurință de la un pacient în mediul înconjurător, ceea ce poate infecta următorul pacient sau chiar medicul.

Multe complicații intra și postoperatorii ar putea fi evitate printr-o tehnică aseptică adecvată.

In timpul interventiei chirurgicale in care se folosesc biomateriale sterile, dupa inserare, implantul reactioneaza, creand un film si un raspuns imun la acest biomaterial. În funcție de proprietățile fizice și chimice ale materialului, bacteriile pot adera mai mult sau mai puțin. Creșterea microorganismelor poate duce la maturarea biofilmului și formarea de infecții greu de eliminat cu antibiotice. (5.6).

Unul dintre instrumentele disponibile pentru controlul bacteriilor din ecosistemul bucal sunt antisepticele. Un antiseptic este o substanță care este capabilă să distrugă un număr mare de bacterii de pe țesutul viu fără a-l deteriora sau a provoca leziuni. Clorhexidina s-a dovedit a fi cel mai eficient antiseptic în stomatologie datorită eficacității și importanței sale. S-a demonstrat că apa de gură care conține clorhexidină previne bacteriemia postoperatorie dacă este utilizată înainte de intervenția chirurgicală (6).

Atunci când sunt utilizate preoperator, s-a dovedit că antibioticele previn infecțiile postoperatorii. Un studiu care a comparat utilizarea a 500 mg, 1 g, 2 g și 3 g de amoxicilină preoperatorie de patru ori pe zi timp de două zile în comparație cu placebo (fără antibiotic) a arătat că riscul de infecție postoperatorie este semnificativ mai mic atunci când pacienții sunt premedicati, spre deosebire de fara antibiotice. Nu au existat diferențe semnificative statistic în utilizarea antibioticelor postoperatorii. (7).

Atunci când efectuăm o intervenție chirurgicală, vom încerca să avem un număr minim de microorganisme în mediul înconjurător al pacientului. Prin urmare, atunci când se amenajează spațiile pentru intervenții chirurgicale, este oportună împărțirea camerei dedicate în două zone: 

ZONA STERILĂ: în care se află materialele sterile și personalul steril. În acest spațiu este inclusă unitatea dentară, unde pacientul va fi poziționat cu câmpurile sale sterile. Vom avea o masă acoperită de un câmp steril unde vor fi așezate instrumentele și cutiile de operație. Personalul care lucrează în această zonă trebuie să se spele chirurgical pe mâini. În ciuda folosirii mănușilor sterile, spălarea mâinilor este esențială. 

Prezența unui asistent steril este adecvată, deși în clinicile mai mari este posibil să existe și un instrumentist. Asistentul steril va așeza materialul pe masa de operație și va poziționa câmpurile sterile. Instrumentistul este o figură care trebuie să aibă o relație foarte bună cu chirurgul, deoarece el sau ea este persoana care va furniza instrumentele în ordinea obișnuită, precum și frezele și alte materiale pentru operație. 

ZONA NESTERILIZATĂ: această zonă este delimitată de o linie imaginară. Tot personalul nesteril sau de teren se află în această zonă. Funcția personalului nesteril este de a asista personalul steril la spălarea mâinilor și la poziționarea halatelor chirurgicale. Va fi responsabilitatea personalului nesteril să deschidă materialul și să pregătească pacientul cu boneta chirurgicală și ciorapii, oferindu-i acestuia apă de gură cu clorhexidină pentru clătire. 

În plus, pentru ca intervenția chirurgicală să se desfășoare în cele mai bune condiții, este esențial ca sala aleasă să fie în primul rând: 

• curățată în prealabil cu dezinfectant, iar plafoanele cât mai libere și fără obiecte  
• cât mai izolată de trecerea pacienților și a personalului din afara cabinetului 
• cu ușile închise pentru a preveni circulația aerosolilor care ar putea contamina rana chirurgicală 

DPI și chirurgia dentară

Personalul din sală trebuie să poarte îmbrăcăminte adecvată: pijama chirurgicală din bumbac cu linii simple, încălțăminte adecvată, bandană sau bonetă (care trebuie să acopere tot părul), ochelari de protecție și mască.

Înainte de a intra în sală, trebuie purtate bonete, husele pentru pantofi, mască, care trebuie să se potrivească perfect pe podul nasului, pe care vom pune ochelarii de protecție sau vizieră.

Înainte de intervenție, este foarte important să avem pregătite toate materialele de care vom avea nevoie. Existența unor protocoale scrise ne va ajuta să nu uităm nimic. Pe lângă tot ceea ce avem nevoie în ceea ce privește echipamentele, instrumentele și biomaterialele, trebuie să avem toate materialele de unică folosință pe care le vom folosi pentru tratament.

Pe lângă câmpuri sterile, brâuri, linii de irigare, halate, bonete sau bandane, etc., există truse sterile în care găsești aproape tot ce ai nevoie pentru a nu uita nimic. Apoi punem toate materialele împachetate în zona nesterilă.

Atunci când efectuăm o intervenție chirurgicală, vom încerca să avem un număr minim de microorganisme în mediul înconjurător al pacientului. Prin urmare, atunci când se amenajează spațiile pentru intervenții chirurgicale, este oportună împărțirea camerei dedicate în două zone: 

Există patru tipuri de spălare a mâinilor: 

1.Spălare igienică  

Realizată cu săpun neutru, trebuie să fie efectuată: 

• Înainte de începerea vizitei 
• Între pacienți 
• După ce s-a mers la baie 
• Înainte de a pune mănuși 
• După ce atingeți materiale murdare sau contaminate.
   

Faceți spumă și frecați-vă mâinile și toate spațiile interdigitale, îndepărtând complet murdăria de pe unghii și clătiți bine. Apoi usucați-vă cu un prosop de hârtie de unică folosință și închideți robinetul cu o bucată de hârtie. Nu cu mâna, pentru că se va produce o nouă contaminare, anulându-se efectul spălării. 

2.Spălare antiseptică 

Spălarea antiseptică este formată din două părți. În prima fază efectuăm spălarea igienică descrisă mai sus, iar în cea de-a doua fază folosim o soluție dezinfectantă hidroalcoolică pentru a elimina murdăria, materiile organice și microbiene rezidente și tranzitorii.  

3.Spălarea cu soluție pe bază de alcool 

Se va efectua în locuri unde nu există robinete pentru spălarea mâinilor. Trebuie să vă frecați energic cu soluția timp de 30 de secunde, dacă se usucă mai întâi va trebui să le umeziți din nou. 

4.Spălare chirurgicală 

Aceasta se va face înainte de operație. Constă în eliminarea atât a florei existente, cât și a celei tranzitorii. Vom avea nevoie de un robinet care poate fi acționat cu cotul, genunchiul sau piciorul, o perie de unică folosință, un săpun antiseptic pe bază de povidonă iodată sau clorhexidină (studiile indică faptul că clorhexidina este mai bună) și două prosoape sterile. Ideal este să folosiți perii de unică folosință impregnate. 

După ce ne spălăm pe mâini, îmbrăcăm costumul. Costumele chirurgicale sunt pliate înapoi, astfel încât partea care nu este sterilă (în contact cu corpul) este prima parte pe care o putem atinge. Există două proceduri pentru îmbrăcarea costumului: 

• Procedură autonomă: Întindem costumul cu două degete și ne introducem brațele prin mâneci. Un asistent nesteril îl va lega în spate, deoarece această zonă este considerată nesterilă. 
• Procedura asistată: Asistentul, care este deja steril și îmbrăcat, îi oferă costumul celuilalt practicant pentru a-l ajuta să se îmbrace. Asistentul de teren îl va lega în spate. 

Cu mâinile ridicate și brațele îndreptate în sus, ne îndreptăm spre zona chirurgicală. Asistentul nesteril a deschis deja un câmp chirurgical și cămașa sterilă. Cămășile chirurgicale sunt pliate pentru a facilita tehnica autonomă de îmbrăcare. 

Introducem brațele fără să le scuturăm, iar asistenta încheie cămașa în spate. Spatele este considerat nesteril.  

Apoi își deschide mănușile, lăsând la vedere partea interioară. Se deschide ca o carte, lăsând mănușile descoperite. Cu degetul mare și arătătorul și într-o singură mișcare vom glisa mâna, vom lua marginea mănușii din pliu și vom introduce mâna, lăsând pumnul îndoit. Cu această mână introducem cealaltă mănușă în clapetă pentru a o ține și introducem cealaltă mănușă în cealaltă mână dintr-o singură mișcare.  

Este foarte important ca mănușa să nu intre în contact cu pielea brațului atunci când se pune. Din acest moment, putem deja să întindem mănușile peste cămașă. 

Este extrem de important ca din acest moment să nu fie atins nimic dacă nu este steril. Nu vom putea face lucruri precum reglarea plăcii frontale sau atingerea suprafețelor neacoperite. Dacă se întâmplă acest lucru, mănușile trebuie schimbate. 

Începem prin așezarea câmpului steril pe suprafața pe care vom lucra.  

Asistentul nesteril va deschide materialul. Vom pune apoi materialul în câmp, fără să atingem aspiratorul vom introduce canula chirurgicală sterilă. 

Plasăm manșoanele tuburilor fără să atingem nimic care să nu fie steril și, după ce facem acest lucru, nu le putem pune înapoi în suportul obișnuit, deoarece acest lucru ar contamina din nou aspirația. Sigilăm partea de sus cu adeziv, astfel încât să nu cadă.  

Pentru a acoperi zonele de utilizare obișnuită, cum ar fi mânerele lămpii sau motorul implantului, există folii adezive transparente și sterile.  

Apoi introducem linia de irigare sterilă în contraunghi, iar asistentul nesteril o conectează la serul fiziologic și la motorul dispozitivului. Dacă se folosește irigarea externă, este important de știut că serul se contaminează după ce introducem prima dată seringa pentru a absorbi serul. Există unele dozatoare de ser care irigă continuu fără a fi nevoie să contaminăm serul de fiecare dată când îl forăm. 

A sosit momentul ca pacientul să fie instalat în câmpul steril. 

Înainte de a intra, asistentul nesteril îi va da șosete, halat și bonetă. Pacientul trebuie să intre în sală deja îmbrăcat.  

În sală, i se va administra clorhexidină 0,12% cu care se va clăti timp de 60 de secunde. Ulterior, zona periorală a pacientului va fi curățată cu clorhexidină sau povidonă iodată. Pentru a face acest lucru, înmuiem un tifon în soluție și facem mișcări din centrul gurii spre periferie. 

Plasarea câmpului steril peste pacient 

Tradițional, acoperirea pacientului se făcea cu tăieturi de bumbac și cu agrafe de câmp care erau plasate ca un turban, lăsând expusă doar zona periorală. Pentru aceasta se plasează un câmp steril pe tetiera pacientului, întinzând-ul și încrucișând-ul peste față, iar apoi fixând-ul cu o pensetă.  

Ulterior, se plasează un alt bandaj steril, atașat la cel anterior, folosind cleme de câmp pe ambele părți, astfel încât doar zona periorală să rămână expusă. Cu toate acestea, această procedură a fost înlocuită după apariția cearșafurilor sterile de unică folosință. De fapt, acum sunt disponibile câmpuri fenestrate cu adeziv care pot fi fixate perfect pe zona în care vom lucra. În mod ideal, ar trebui să se utilizeze un câmp steril fără adeziv și să se fixeze cu un alt câmp în formă de U cu adeziv peste cap.  

O alternativă sunt câmpurile antipanică, produse speciale cu o fereastră transparentă pentru ochi, astfel încât pacientul să poată vedea ce se întâmplă în jurul său și să evite anxietatea. 

În timpul procedurii, este foarte important să nu atingeți nimic care nu este acoperit de material steril. Ușile trebuie să fie închise și trebuie evitată trecerea personalului din exterior. Tot personalul care se află în interior trebuie să poarte huse pentru încălțăminte,mască și bonetă. 

La sfârșitul intervenției, vom îndepărta toate câmpurile și hainele contaminate. Bisturiul și materialul de tăiere trebuie să fie plasate în recipientul corespunzător. Masca va fi ultimul lucru pe care îl vom scoate, desfăcând mai întâi nodul de jos și apoi pe cel de sus. Dacă facem în sens invers, de fapt, masca ar cădea pe spate, cu partea contaminată pe gât. 

Toate materialele care poti puse în autoclavă vor fi supuse unui proces complet de decontaminare, spălare și sterilizare. Sala va fi ventilată și se va face o curățare minuțioasă, atât a mobilierului, cât și a aspiratorului. Este foarte important să fie clar în ceea ce privește protocolul pentru a evita infecțiile încrucișate în sală. 

Protocoalele și procedurile de creare a unui câmp steril îmbunătățesc intervenția chirurgicală și împiedică contaminarea biomaterialelor utilizate înainte ca acestea să intre în contact cu organismul, punând în pericol rezultatul operației.  

Mai mult, acestea protejează pacientul de o posibilă contaminare a plăgii chirurgicale, deoarece bacteriile care nu se găsesc în mod normal în mediul bucal pot coloniza rana chirurgicală și pot cauza complicații postoperatorii grave care pot duce la probleme serioase.  

Pe lângă protejarea pacientului, ne protejăm și pe noi înșine (prin intermediul hainelor) și, după ce am protejat majoritatea suprafețelor cabinetului, pe pacienții care vor fi primiți mai târziu. 

Articol de Dr. Gema Maeso