Chirurgie dentară și implantologie: diferențe între câmpul steril și câmpul curat

În intervențiile stomatologice, cele două moduri de pregătire a câmpului de lucru, steril și curat, au unele elemente comune, dar prezintă diferențe substanțiale, care sunt cruciale pentru succesul procedurilor și siguranța pacientului. În timp ce, în practica de zi cu zi, activitatea se desfășoară într-un mediu „curat”, crearea unui câmp „steril” este un standard adoptat în mod special în cadrul procedurilor de chirurgie dentară pentru a asigura o protecție maximă a pacientului, a echipei chirurgicale și a medicului dentist, precum și pentru a asigura un rezultat pozitiv al procedurii.

Ambele condiții de lucru au ca scop prevenirea contaminării încrucișate și a răspândirii bacteriilor dăunătoare, însă trebuie evidențiate unele diferențe importante:

• În condiții de lucru „sterile”, se utilizează o tehnică aseptică, menită să prevină introducerea de agenți patogeni într-un câmp steril. Aceasta necesită o pregătire prealabilă și măsuri de precauție suplimentare atât înainte, cât și în timpul aplicării implantului chirurgical. Principalele aspecte ale acestei tehnici sunt: igiena mâinilor, utilizarea echipamentului individual de protecție, curățarea și dezinfectarea suprafețelor și sterilizarea instrumentelor. De asemenea, implică utilizarea de bariere sterile, cum ar fi halate, draperii, mănuși și măști, pentru a crea o barieră între zona chirurgicală și sursele potențiale de contaminare. Crearea unui câmp steril este deosebit de importantă în chirurgia implanturilor dentare, unde scopul este de a reduce posibilitatea contaminării implantului sau a grefei osoase în timpul poziționării (Truant, 2018).
• În condiții de lucru „curate”, se depun eforturi pentru a preveni contaminarea încrucișată și pentru a reduce numărul de microorganisme din mediul înconjurător. Prin urmare, este prevăzută utilizarea mănușilor, măștilor, draperiilor și barierelor nesterile (Truant, 2018). Tehnica curată nu este recomandată pentru procedurile chirurgicale, cum ar fi introducerea implanturilor ensoosoase (Veitz-Keenan et al, 2018).

Efectuarea unei intervenții chirurgicale, în special a celor de implantologie, într-un câmp nesteril poate duce la diverse complicații, printre care:

1. Risc crescut de infecție (Hanif et al, 2017): fără utilizarea de draperii și halate sterile, există un risc major de contaminare încrucișată de la îmbrăcămintea pacientului, de la îmbrăcămintea personalului medical și de la mediul înconjurător. Acest lucru poate duce la un risc crescut de infecție, care poate cauza complicații în procesul de vindecare și în succesul intervenției. În plus, câmpul de lucru steril reduce utilizarea antibioticelor în perioada postoperatorie și, astfel, limitează riscul de reacții adverse la medicamente și apariția rezistenței la bacterii (Sancho-Puchades et al, 2009).

2. Compromiterea osteointegrării: în caz de infecție, este posibilă compromiterea osteointegrării, ceea ce duce la eșecul implantului (Dhaliwal et al, 2020; Camps-Font, 2018). Un studiu publicat în British Dental Journal (Scharf și Tarnow, 1993) a constatat că eșecurile în domeniul implantologiei dentare se datorau adesea infecțiilor și altor complicații rezultate din tehnici nesterile.

3. Scăderea ratei de supraviețuire a implanturilor (Scharf și Tarnow, 1993): studiile au arătat că implanturile plasate în condiții sterile au o rată de succes mai mare decât cele plasate în condiții nesterile. Un studiu publicat în Journal of Periodontology a constatat că implanturile plasate în condiții sterile au avut o rată de succes de 98,9%, în timp ce cele plasate în condiții curate au avut o rată de succes de 95,1%.

Menținerea unui câmp steril în timpul procedurilor de implantologie dentară este esențială pentru a preveni infecțiile și pentru a asigura succesul procedurii; cu toate acestea, operarea într-un câmp steril necesită cea mai mare atenție și este ușor să se facă greșeli sau inexactități care subminează întreaga procedură. Iată câteva dintre cele mai frecvente erori (Hopper et al., 2010):

1. Pregătirea și deschiderea câmpului steril: procesul de pregătire și deschidere a câmpului steril poate fi dificil și pot apărea erori. Acestea pot include contactul cu suprafețe nesterile, cum ar fi podeaua sau echipamentele nesterile, sau acoperirea inadecvată a pacientului. Aceste erori pot duce la contaminarea zonei chirurgicale.

2. Spălarea și îmbrăcarea: spălarea și îmbrăcarea sunt etape esențiale în menținerea unui câmp steril, dar și în această etapă pot apărea greșeli. Printre acestea se numără omiterea spălării sau îmbrăcarea incorectă a halatului sau contactul cu suprafețe nesterile în timpul spălării sau îmbrăcării halatului. Aceste erori pot duce la contaminarea zonei chirurgicale.

3. Logistica: mișcările și prezențele în sala de operație pot duce la contaminarea locului intervenției chirurgicale. Acest lucru poate include intrarea și ieșirea din sală a personalului medical sau intrarea în sală a personalului nesteril. Este important să se reducă la minimum mișcarea și prezența inutilă în sala de operație pentru a reduce riscul de contaminare.

4. Pregătirea pacientului: pregătirea pacientului este un aspect fundamental al menținerii unui câmp steril, dar chiar și aici se pot face greșeli. Printre acestea se poate număra lipsa unei curățări și dezinfectări adecvate a locului intervenției chirurgicale sau lipsa unei acoperiri corespunzătoare a pacientului. Aceste erori pot duce la contaminarea zonei chirurgicale.

În concluzie, în timpul intervențiilor chirurgicale stomatologice pot apărea întreruperi în tehnica sterilă. Este important să se cunoască cele mai frecvente erori și implicațiile acestora pentru a le preveni și pentru a reduce la minimum riscul de contaminare și infecție (Simko, 2012).

Iată câteva dintre cele mai bune practici pentru menținerea unui câmp steril în timpul procedurilor de implantologie dentară (Roark, 2003):

1. Utilizarea barierelor sterile: utilizați halate sterile, draperii, mănuși și măști sterile pentru a crea o barieră între zona chirurgicală și sursele potențiale de contaminare. Acest lucru ajută la prevenirea contaminării încrucișate și reduce probabilitatea de infectare.

2. Pregătirea pacientului și a echipamentului: folosiți o pregătire antiseptică a pielii pacientului, instrumentelor și dispozitivelor sterile, cum ar fi piese de mână chirurgicale și freze etc. Toate draperiile nesterile trebuie aplicate primele (huse pentru mânere ușoare, huse pentru tetiere etc.) și apoi trebuie să se acopere tava chirurgicală. Toate articolele sterile trebuie să fie plasate pe un câmp steril și manipulate de un asistent care poartă mănuși sterile.

3. Controale de mediu: ușile sălii trebuie să rămână închise, traficul de intrare și ieșire trebuie să fie redus la minimum. De fapt, riscul de contaminare pe cale aeriană crește cu cât câmpul steril este lăsat deschis mai mult timp, iar riscul de contaminare este în detrimentul siguranței pacientului. Praful și particulele din mediul înconjurător se pot depune pe suprafețele câmpului steril. Prin urmare, secțiile de chirurgie ar trebui să stabilească politici și proceduri care să abordeze problema și să răspundă cât mai bine nevoilor pacientului.

4. Aplicarea tehnicii de contact la contact: conform acestei tehnici, este permis doar contactul steril la steril. Aceasta înseamnă că numai asistentul secundar va deschide articole nesterile și nu va atinge câmpurile, instrumentele sau echipamentele sterile.

Annibali S, Ripari M, LA Monaca G, Tonoli F, Cristalli MP. Local complications in dental implant surgery: prevention and treatment. Oral Implantol (Rome). 2008 Apr;1(1):21-33. Epub 2008 Jun 16. PMID: 23285333; PMCID: PMC3476500.

Camps-Font O, Martín-Fatás P, Clé-Ovejero A, Figueiredo R, Gay-Escoda C, Valmaseda-Castellón E. Postoperative infections after dental implant placement: Variables associated with increased risk of failure. J Periodontol. 2018 Oct;89(10):1165-1173. doi: 10.1002/JPER.18-0024. Epub 2018 Sep 2. PMID: 29797721.

Chen A. Sterilized Aseptic Versus Sterilized Clean Field for Dental Implant Placement – Randomized Clinical Control Trial for Non-inferiority Comparison. 2023. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01970826

Dhaliwal, J.S., David, S.R.N., Zulhilmi, N.R. et al. Contamination of titanium dental implants: a narrative review. SN Appl. Sci. 2, 1011. 2020.

Hanif A, Qureshi S, Sheikh Z, Rashid H. Complications in implant dentistry. Eur J Dent. 2017 Jan-Mar;11(1):135-140. doi: 10.4103/ejd.ejd_340_16. PMID: 28435381; PMCID: PMC5379828.

Hopper, W.R. and Moss, R. Common Breaks in Sterile Technique: Clinical Perspectives and Perioperative Implications. AORN Journal, 91: 350-367. 2010.

Roark J. “Guidelines for Maintaining the Sterile Field,” Infection Control Today 7(8) (August 2003) 14-16. 2003.

Sancho-Puchades M, Herráez-Vilas JM, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Antibiotic prophylaxis to prevent local infection in Oral Surgery: use or abuse? Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Jan 1;14(1):E28-33. PMID: 19114952.

Scharf DR, Tarnow DP. Success rates of osseointegration for implants placed under sterile versus clean conditions. J Periodontol. 1993 Oct;64(10):954-6. doi: 10.1902/jop.1993.64.10.954. PMID: 8277403.

Simko L. Breaking sterility: Dealing with procedural violations in healthcare. Nursing. 2012 Aug;42(8):22-6. doi: 10.1097/01.NURSE.0000415839.66736.4c. PMID: 22832623. https://www.mbit.org/cms/lib/PA03000116/Centricity/Domain/49/Articlwe%20breaking%20sterility.pdf

Truant K. Oral & Maxillofacial Surgery – A Handbook for Certified Dental Assistants. 2018. https://pressbooks.pub/oralsurgery4cdas/

Veitz-Keenan A, Ferraiolo DM, Keenan JR. Impact of asepsis technique on implant success. A review. Eur J Oral Implantol. 2018;11 Suppl 1:S113-S121. PMID: 30109303.

Association of Surgical Technologists, AST. Guidelines for Best Practices for Establishing the Sterile Field in the Operating Room. 2019. https://www.ast.org/uploadedFiles/Main_Site/Content/About_Us/Guidelines%20Establishing%20the%20Sterile%20Field.pdf

Alberta Health. Surgical Aseptic Technique and Sterile Field. 2013. https://www.albertahealthservices.ca/assets/wf/eph/wf-eh-surgical-aseptic-technique-sterile-field.pdf